我国 DRG 执行稳步推进，部分地区成果斐然广西：执行 DRG 后，广西医保基金支出增长幅度逐步放缓，2022年阶段性出现医保基金支出增长低于基金收入增长，全自治区三级医疗机构 CMI 上升 12.97%，医保结余医疗机构占比从 2021 年的78.23%提升至 83.52%；“结余留用”激励政策促进集采药耗落地，激发医疗机构主动控制成本；早期推广一级医疗机构执行 DRG，取消差异系数，引导分级诊疗，一级机构基础病组占比从 2022 年22.85%提升至 2023 年 24.15%，而二三级机构均有所下降。

河南安阳：2022 年集采工作融入 DRG 付费改革，集采为服务价格改革腾出调整空间，使用集采药品不降低付费标准，高耗集采当年涉及病组不调整支付标准，激发医疗机构使用集采药耗的积极性，明显优化药耗占比/收入结构，药耗占比从 2020 年历史高点 47.15%下降至 2022 年的 42.93%。单个病例“结余共享、超支分担”，新技术单议支付补偿，创新药及时调整权重/给予补偿。

江西：执行 DRG 后均次住院费用、均次住院床日、均次住院个人自费金额、住院人次人头比均有所减少。协同药耗集采改革（不降低病种分值、实行结余留用），协同建立医疗服务项目价格动态调整机制，与国家医保研究院联合开展医保基金监管机制研究。

DRG 附加支付，面向医疗新技术和重症/高成本患者的现实需求美国补充支付政策分为短期支付（面向创新医疗技术的新技术附加支付、面向费用极高病例的异常值支付、面向使用新技术的高成本病例的共同支付）和长期支付（纳入常规 DRG 分组，按固定支付标准进行支付）两个阶段。

新技术附加支付：由生产厂商根据要求自行提交申请，标准为创新性（近 2-3 年获批，与目前技术非实质性相似）+高成本（新技术下病例成本超 DRG 阈值）+明显临床改善，审批通过后进入附加支付范围。2023 年 25 项新技术获得附加支付资格。

异常值支付：CMS 额外支付病例成本超支付标准+固定亏损阈值的超额成本的 80-90%。

共同支付：费用极高病例使用了新技术且病例成本达到设定的共同支付标准，则可同时应用新技术附加支付和异常值支付。

长期支付机制：DRG 系统可通过权重调整、费率调整、DRG 组别增减三条路径，将高值创新技术纳入常规 DRG 分组，按照固定支付标准进行支付。

国内创新医药支付：关注试点地区发展趋势

北京新药新技术除外支付：3 年内新上市的药品、医疗器械和新增医疗服务项目，符合临床效果有提升、对 DRG 病组支付标准有较大影响，且病例数达到一定数目的，由企业自行申报除外支付。获得豁免资格的新技术，未来 3 年内由市医保中心每年年终依据使用情况统一据实结算。

上海单独支付/独立成组+多元化支付：提高新技术应用病例支付标准，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组。医保和商业保险协同发力，支持医药产业发展。（1）对谈判纳入国家医保目录的创新药前 3 年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算；（2）对国谈竞价药等创新药实行阶段性激励政策，相关药品费用近 3 年实行按实支付，不纳入病组支付之内，年底单独清算；（3）创新药械和技术应用高倍率病例不设比例限制，只要是新药新技术新耗材引起的高倍率，审核后按实支付，并且在医保预算中单独设置了该部分费用的预算。

浙江新技术新项目追加点数补偿：在原有病例分组和支付基础上，对新技术追加点数补偿。能够纳入医保补偿支付范围的新技术，除创新性、临床效果好等特征，重点考虑费用成本。

风险提示：医保基金运行压力，医保支付政策变化。

目 录

1. 国内部分省市执行 DRG 执行情况回顾 .......... 6

1.1. 广西自治区 DRG 执行情况及效果：支出放缓，指标“三降一升” .......... 6

1.1.1. “结余留用”激励集采药耗落地，结余机构普遍增加 .......... 6

1.1.2. 同城同病同价，基础病组引导服务下沉 .......... 7

1.1.3. 医疗机构病组结构调整，内科病组下降，外科病组上升 .......... 8

1.1.4. 先行先试探索中医优势病种支付方式改革，体现医保付费向中医倾斜 .......... 9

1.2. 河南安阳 DRGs 示范地区执行经验：结余留用 .......... 9

1.2.1. 次均住院和费用和自费占比下降、平均住院天数增加 .......... 9

1.2.2. 集中采购和 DRGs 付费改革协同发力：药耗集采当年不调支付标准且结余按比例返还，药耗占比持续下降 .......... 11

1.2.3. 骨关节集采与 DRGs 改革双向作用下，人工关节次均费用下降明显 .......... 12

1.2.4. 补偿调整、新技术和创新药支付方式调整 .......... 13

1.3. 江西省：统筹区域指标四升五降，全统筹区域差异不明显 .......... 14

1.3.1. 江西省执行 DRG/DIP 后指标四升五降，个别城市平均住院天数和床位优化明显 .......... 14

1.3.2. 支付方式改革与集采、医疗服务价格改革联动 .......... 15

1.3.3. 三甲医院 DRG 实行后情况：住院天数与平均住院费用下降，结余率差异较大 .......... 16

1.3.4. 赣州市医疗服务价格改革与 DIP 支付执行协同推进：结余增加为医疗服务价格改革让渡空间 .......... 17

2. 部分国家 DRG 付费制度实施方式及背景 .......... 20

2.1. 美国：首创 DRG 付费制度，解决 Medicare 偿付危机 .......... 20

2.1.1. 开发引入：Medicare 偿付危机促使 DRG 预付费制度代替后付制度 .......... 20

2.1.2. 推进实施：按医院财政年度逐步引入，历时 4 年留足调整时间 .......... 20

2.1.3. 改革与更新：对 DRG 分组和相对权重进行持续改革更新，适应临床需求.......... 20

2.1.4. 补偿调整策略，强化成本控制与质量保障 .......... 21

2.2. 德国：8 年改革成果显著，G-DRG 覆盖 85%的医疗支出 .......... 22

2.3. 日本：严重老龄化下，DPC 支付优化住院床日配置.......... 24

3. DRG 框架内的附加支付：多数国家短期对新技术采取附加支付，逐步纳入

DRG 标准支付框架 .......... 26

3.1. 美国科学高值创新医疗除外支付政策：支出卫生技术评估遴选的高临床价值产品 .......... 26

3.1.1. 美国创新医疗技术短期支付机制消减医疗机构可能的超支风险 .......... 27

3.1.2. 长期支付机制将高值创新技术纳入常规 DRG 分组，按固定支付标准进行支付 .......... 29

3.2. 德国新诊断与治疗方法附加支付：过渡性支付方式累积数据，为新技术入组做准备 . 30

3.3. 日本创新医疗器械：单独支付建立医疗器械功能分组报销制度 .......... 31

3.4. 五个国家或地区新技术支付比较：各国在审批方面采取谨慎态度，获豁免资格的项目数量有限.......... 32

4. 各国医疗支付制度改革成效：各国应对医疗挑战采取不同策略 .......... 34

4.1. 病床数量与医疗资源的分配：各国每千人床位数均有下降，日本降幅最为明显 .......... 34

4.2. 自费支出占医疗支出比重：各国之间存在显著差异，美国降幅明显 .......... 35

4.3. 人均政府卫生支出：各国总体均呈上升趋势，美国增幅明显 .......... 36

4.4. 日本 DPC 试行后急性后期医疗服务占比（康复、护理）和门诊住院比变化.......... 37

5. 国内创新医药支付：医保战略购买职责发挥，产业支持意义重大.......... 39

5.1. 创新项目支付定价存在不合理，有待改善 .......... 39

5.1.1. DRGs 新术式支付标准低于传统术式 .......... 40

5.1.2. 各地 DRG/DIP 下新药新技术纳入医保的支付调整 .......... 40

5.2. 北京新药新技术除外支付：涉及技术与 DRG 支付相关联，考虑未来入组可能 .......... 40

5.3. 上海多元化支付政策：发挥战略购买，促进医药创新产业蓬勃发展 .......... 41

因篇幅限制，仅展示部分，更多重要内容、核心观点，请下载报告。